见习记者 王宇 北京、山东、山西报道

　　编者按

　　国务院于2015年5月下发的《全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（33号文），是在医改领域全面启动县级公立医院改革的重要文件。根据前期试点成果，33号文要求全面推开县级公立医院改革。

　　归纳其目标，大体可分为三类，即破除以药养医，纠正医疗服务价格偏差以及推行现代医院管理制度，到2017年实现大病不出县的目标。但目前就试点效果看来，改革试点效果不错，但也的确反映除了部分问题，例如调价和财政补贴如何衔接配合，医生职业如何稳固发展以及后续人才接应的问题，在改革过程中均出现不同程度的问题。

　　本报记者给予这样的观察，甄选出了三个典型代表的医院进行剖析，以希望反映出医改中的一个侧面。

　　（郑升）

　　导读

　　依靠医院加强管理究竟能维持多久，院长们心里也没底。但医疗服务价格调整是一个复杂、艰难而漫长的过程。在医疗服务价格基础过低的情况下，更是难上加难。

　　距离2017年底还有16个月。

　　15个月前，国务院办公厅发布《全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，也就是对县域医院发展至关重要的“33号文”。

　　进度条已走过了一半，这项针对县级公立医院的改革，进展究竟如何？

　　院长们在今年4月以“让县域医院飞起来”为主题的中国县域卫生发展论坛上的表态值得玩味。

　　“这次会议的主题为什么是让县域医院飞起来？”黑龙江铁力市人民医院院长史家明在接受媒体采访时自问自答，“本港台直播想是因为县级医院改革走进泥潭，走不动了，所以必须飞起来。”

　　在这个由国家卫计委有关部门负责人、全国各地县级医院院长、业内各相关机构人士以及专家学者等共计近两千人参加的会议中，以史家明为代表的部分县医院院长并不掩饰对于改革的不满。

　　“医院经营是医院墙内的事，政府投入是医院墙外的事。”史家明质疑，“墙内的事本港台直播们院长可以做，可墙外的事政府做好了吗？”

　　史家明之所以不满，是因为取消医院药品加成的“零差率”政策让医院经营陷入了前所未有的困境。

　　为了破除“以药养医”，“33号文”规定县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

　　要维持医院运营，渠道可以减少，收入却不能减少。作为过去医院三大补偿渠道之一的药品加成取消，意味着服务收费和政府补助必须提高。

　　对此，“33号文”规定，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。

　　让史家明陷入困境的不是政策本身，而是无法到位的补偿执行。但院长们头疼事情的远不止此。

　　“本港台直播们最缺的就是人”，山西省曲沃县人民医院的院长王希武在采访结束后还拽着记者诉苦，“楼建好了，设备买好了，可门诊里没医生，政府连着好几年不给本港台直播们招人了。”

　　人员的缺乏使曲沃县人民医院的服务提供捉襟见肘，只能按照二级甲等医院标准勉强建立起一级科室，二级科室的建立遥遥无期。

　　相比在人员上还处于“贫困线”以下的曲沃县人民医院，拥有硕、博士研究生726人的山东滕州市中心人民医院更像一个神话。

　　院长杨琼告诉记者，滕州市中心人民医院在2015年底正式成为三级甲等医院，疾病疑难系数CMI值在山东省排名第12位，目前已能完成肾移植和角膜移植手术。今年3月，香港艾力彼医院管理研究中心推出《2015中国医院竞争力·县级医院100强》报告中，滕州市中心人民医院排名第6。

　　同为县级公立医院，在改革的大潮中，处境为何如此不同？所处地区的人口经济及政府的财政、政策支持对县级公立医院的发展有何影响？

　　补偿难到位

　　“取消药品加成以后，价格调整补偿根本没有到位”，王希武告诉记者。

　　按照山西省的调价政策，取消药品加成后，财政应该补偿60%，价格调整补偿40%。

　　这40%的增收目标中，诊查、治疗、护理、手术4项服务承担13%的增收任务，床位费承担36%，检查检验则要下调10%，为服务项目增收腾出空间。

　　曲沃县人民医院医改医疗价格调整表显示，2014年，全院药品收入2782.75万元，应得合理利润为418.49万元。这也就是说，2014年，财政补偿和价格调整补偿加起来应该达到418.49万元。