但从二次报销的一般规定来看，二次报销的启动取决于自付费用相较上年居民的人均收入。“封顶线”指的是什么？庄龙章认为报销制度的设计颇为复杂，自己也说不清楚。

　　朱铭来表示，如果庄龙章所说的因为年度结算而导致自付费用较高却仍不能进入二次报销的问题属实，就要求各地在制度设计时更加精细。

　　从另一方面来看，庄龙章的费用即使未到制度规定的二次报销标准，但对其家庭来说负担仍然很重，就涉及到灾难性支出标准的确定问题。

　　据朱铭来介绍，普惠的制度设计导致在二次报销时很难区分家庭和个人的收入的状况，以及为家庭经济造成的实际影响，只能按照国际上通行的灾难性卫生支出标准做补偿。

　　“问题在于每一个家庭的灾难性卫生支出标准都不一样，因为家庭的消费和收入状况有差异。”朱铭来表示，如果做到精细化管理，就应该根据每个家庭的灾难性支出标准进行补偿。但中国社会保险当下的管理模式只能采取一刀切的办法。

　　保大病还是保小病

　　和庄龙章的几次沟通中，他反复向记者强调，家中有一个白血病患儿，除了高额的医疗费用，脱产照顾导致的误工、求医期间较高的生活费用支出都有可能拖垮一个家庭。在这种情况下，很难用“基本医保资金有限”解释他遇到的实际治疗费用报销比例较低的问题。

　　更让庄龙章们困惑的是各地时有发生的“骗保”行为，于是这个问题就变成了“既然没有能力为大病提供更高保障，为什么还能有人拿医保卡到药店买洗发水”？这样的联想未必经得起推敲，但也提醒人们，基金吃紧的背面是不容忽视的滥用。

　　朱铭来认为，拖垮基金的真正力量恰恰是“小病”而非“大病”，因为中国医保覆盖率快速提升之后，医疗需求被进一步释放。正是在人们因为小病频繁求医的过程中，由于医药腐败等多种因素造成的滥用频繁发生。

　　这就提出另一个问题，对于非贫困人群来说，如果医疗服务和药品价格合理，一般家庭负担得起小病，却负担不起大病。但现实为何是在付得起的部分做足保障，却在付不起的部分保障不足？

　　“确实应当先保小病，再保大病。”顾雪非曾撰文指出，探讨“保大”、“保小”问题时不能忽略不同群体的收入差距。“保小病”主要是为了防止支付能力较弱的人因为经济考虑，有病不解决，小病变大病，为自身和社会带来更大的负担。

　　朱铭来告诉记者，这也是为什么我们的医保中会区分统筹基金和个人账户。当时的制度设计是希望小病使用个人账户资金，小病将资金用尽后，个人继续自付，而大病则可使用统筹基金，降低个人负担。

　　这种制度设计一方面是希望通过小病封顶实现控费目标，另一方面也是基于年轻人疾病支出少的前提，希望个人能用个人账户为未来的疾病负担储蓄。

　　“但现在看来，积累机制和控费机制效果都不好。”朱铭来分析，通胀导致的货币贬值让大家感到“钱不花完人难受”，于是想方设法使用个人账户资金。但即便如此，从上海等地的数据来看，个人账户资金沉淀、使用率不高的问题仍比较突出。

　　朱铭来坦言，“保大”还是“保小”也是政府和医保专家们的困惑。不过，针对当下暴露出的“个人账户”问题，参与制度改革的专家们也在讨论，将个人账户资金转交给商业保险公司，使其开发出可以丰富保障层次的保险产品。这样可以使整个医保获得相应的基金回报率。

　　上海市卫计委主任邬惊雷也曾公开表示，上海正探索医保个人账户购买补充商业保险。21世纪经济报道记者获悉，相关课题已经结题。